Deri Kanserleri

Yassı Hücreli Karsinoma ( Epidermoid karsinoma)
Sinonimleri: Yassı hücreli kanser (plattenzellen carcinoma), dikensi hücreli kanser (prickle cell carcinoma, spindle cell carcinoma), boynuz hücreli kanser (squamous cell carcinoma), spinalyom.
Tanımlama:Epidermoid kanserler başlangıçlarını deri veya mukoza epitelinden alırlar. En çok yüz ve el sırtları gibi güneş ışınlarına çokça maruz kalan bölgelerde görülürler.

Bununla beraber iklim koşulları, mesleki durumlar, ırklar, ülkelerin örf ve adetleri gibi nice faktörlere bağlı olarak çok çeşitli varyasyonlar da gösterirler. Ocak bacacılarının kanseri (chimney sweepers cancer) ,iplik bükenlerin kanseri, Keşmir yerlilerinde görülen Kangri kanserleri ve daha birçokları iyi birer örnek teşkil ederler. Ayrıca çeşitli eskarlar, yanıklar, radyodermitler, kronik ülserler, osteomiyelit sikatrisleri, deri tüberkülozları, lupus eritematozus gibi hastalıkların primer odakları üzerinde de gelişebilirler.
Dağılım:Bazı nedenlerle gerçek bir kanser saymadığımız bazal hücreli epitelyomalar hariç derinin çok görülen bir kanseridir. Amerika Birleşik Devletlerinde her gün yeni bir 300.000 olgu ortaya çıkmaktadır. Avustralya' dan Belisario bütün kanserlerin % 50' sinin deri kanseri olduğunu söylerken, Texas'ta bu oran, % 33 olarak bildirilmiştir. Güneşi az alan kuzey ülkelerinde güneye doğru indikçe popülasyonda görülen kanser sıklığı artar, ancak genel de ileride de üzerinde durulacağı gibi bu artışta diğer birçok başka nedenler kanser insidansını olumlu veya olumsuz olarak etkiler. Açık tenli ve gözleri açık renkli kişilerde kanser artışı zaten bilinir. Ülkemizde epidermoid karsinoma, malign tümörlerin yaklaşık olarak 1/3'ünü oluşturmaktadır.
Klinik:Klinik olarak epidermoid karsinomanın fazla spesifik bir görünümü olmadığını rahatlıkla söyleyebiliriz. Lezyon sert, eritemli, üzeri telenjiyektazik bir nodül halinde olup, zamanla ülserleşir. Dolayısı ile, fazla karakteristik olmayan böyle bir lezyondan kanser tanısını koymak için, tecrübeli bir klinisyen çevrede başka belirtiler de arar. Bir kaç ay kadar olabilen “lezyon süresi” ile, özellikle ışık gören yerlerde “lokalizasyonu” dikkat çeker. Ancak, ışık görmeyen bölgelerde de, etyolojide sayacağımız nedenler yüzünden epidermoid kanserlerin oluşabileceği unutulmamalıdır. Açık bölgelerde, çevrede güneş ışığına bağlı diğer deri belirtileri (solar keratozis, aktinik keilitis, poikilodermatik deri değişiklikleri "hiperpigmentasyon, hipopigmantasyon,. atrofi, telenjiyektazi gibi olguların bir arada görülmeleri") ile beraber rastlanılan endüre, nodüler veya ülseratif lezyonlar epidermoid karsinomanın belirtileri olabilirler.
Klinik görünümü ile verrüköz karsinoma adını alan klinik oluşumlar daha az görülür. Birçok deri hastalıkları klasik kitaplarında belirtilmeyen nedenlerle bu tip kanserler ayrı bir başlık altında yazılır. Bu tip kanserler verrüköz/ekzofitik veya mantarvari görünümleri ile oldukça korkutucu bir manzara verirler.Ağızda görülen oral florid papillomatozislerin de bir verrüköz epiderınoid karsinoma olarak ele alınması üzerinde eğilimler olduğu gibi Buschke ve Loewenstein dev kondiloması, epitelyoma kunikulatum gibi oluşumlar -hatta belki eskilerde tarif edilmiş papillomatosis kulis karsinaides "Azua" gibi olgularda- verrüköz karsinoma varyantları sayılabilir. Yukarda bahsedilen bu korkutucu manzaraya ek olarak büyük ülserler yapsalar da, histolojik yapılardaki ileri derecedeki farklılaşmaları nedeni ile iyi huyludurlar; geç metastazlar yaparlar.
Yine bazı kitaplarda ayrı bir başlık altında yazılan diğer bir epiderınoid karsinoma cinsi ise psöudoglandüler epidermoid karsinoma (adenoid squamous cell carcinoma, pseudoglandular squamous cell carcinoma) 'lardır. Bunlar da ilk görünüşte dev bir verrüköz yapıya sahiplerdir. Bazılarının keratoakantomları andırdıkları görülür. Bu tümörler de, diğer tip verrüköz karsinomalarda olduğu gibi gene korkutucu görünümlerine karşın, histopatolojik olarak yalancı bez yapıları yapacak kadar ileri derecedeki farklılaşmaları dolayısı ile iyi huylu bir gidişe sahip olup, geç metastaz yaparlar. Bazı araştırmacılara göre yukarda bahsettiğimiz tümörlerin viral bir etyolojiye sahip olmaları olasıdır.
Etyoloji:Yeri geldikçe değindiğimiz gibi epidermoid .karsinomaların oluşmasında en büyük rolü güneş ışınları oynamaktadır. Özellikle 290-320 nm arası dalga boylu ışınlar, daha kanserojen ışınlar olarak kabul edilirler. .
320-400 nın arası dalga boyuna sahip olan ve psoralenler ile beraber kullanılan uzun dalgalı ultraviyole ışınlarının (ultraviyole A, kara ışın "black light") bile deneysel olarak kanser yapıcı etkiye sahiptirler ve özellikle evvelce sedef hastalığı dolayısı ile arsenik, katran veya röntgen ışınları ile tedavi edilmiş olan ve bazılarınca adına risk grubu denilen hastalarda bu etki daha fazla gözlenmektedir.
Yukarıda saydığımız gibi, uzun zaman meslek gereği böyle güneş ışınlarına maruz kalmış çiftçi, denizci, inşaat işçisi, arkeolog gibi mesleklerde çalışanlarda da bu tip kanser gelişmesi olasıdır ve oluşumları normal olarak derinin güneş ışınlarına açık olan yüzler, eller veya diğer bölgelerinde olur. Bu kişilerde önceden belirttiğimiz gibi poikiloderma şeklindeki belirtilere sahip kronik polimorf ışık erüpsiyonu oluşur ve ek olarak bazen çok sayıda solar keratozisler de gelişir.
Bildiğimiz gibi solar keratozisler histolojik olarak karsinoma in situ belirtilerine sahiptir ve ½ Broder derecesinde malign kabul edilir. Alt dudakta. oluşan aktinik (solar) keilitislerde sonradan kanser gelişmesi olduğu da bilinmektedir.
Kanser riski doğrudan, röntgen ışınları (yüzeyel ışınlar), katran ve arsenik gibi tedaviler; psoriasisin yanı sıra, çeşitli ekzemalar, liken planus, generalize kaşıntılarm tedavisinde de bir zamanlar yaygın alarak kullanılmıştır. Bu yöntemlerle tedavi edilmiş olan birçok kimse halen yaşamakta olduğu için, sorgulamalarıınızda bu konuya dikkat etmemiz yararlı olacaktır.
Ayrıca petrol türevIeri, hardal gazı ve bazı nitrozürea, purin deriveleri gibi kemoterapötik ajanların da karsinojen etkileri bulunmaktadır.
Bazı herediter hastalıklar da epidermoid kanser oluşumuna neden olmaktadır. Kseroderma pigmentozum, epidermodisplazya verrüsiformis örnek olarak gösterilir.
Ayrıca bazı kronik ülserasyon yapan hastalıklar (lupus vulgaris, variköz ülserler, yanık nedbeleri ve ülserleri "Marjolin ülserleri" ), porokeratozis Mibelli, yüzeyel aktinik porokeratozis, diskeratozis kongenita, akrodermatitis kronika atrofikans gibi birçok deri hastalıklarının kanser yapma potansiyellerini hatırda tutmak gereklidir.
Son yıllarda diğer tümörler gibi epidermoid karsinomaların immun yetmezliği olan hastalarda gelişebileceği yazılmaktadır. Renal transplantasyon yapılan hastalarda epidermoid karsinomanın 18 defa daha fazla olduğu belirlenmiş durumdadır. Bu hastalardaki tümörün daha agresif olduğu da ileri sürülmüştür.
Metastaz:Epidermoid kanserlerin metastaz yapabileceği şüphe götürmeyen bir gerçektir. Ancak bilindiği kadarı ile birçok durumlarda metastaz olayı fazla dikkati çekmemektedir. Ayrıca son yıllarda, immun sistemin hastalık veya yetmezlilerinde kanser sayısı ve metastaz oluşumunda büyük artış olduğunu bildirir araştırma sayısı da gittikçe artmaktadır.
Tedavi:Deri kanserlerinin en geçerli olan tedavisi başlıca dört ana grupta toplanır. Bunlar sırası ile 1. Cerrahi tedavi, 2. Desikkasyon ve küretaj, 3. Röntgen ışınlamaları ve 4. Mohs' un kimyasal cerrahi tedavisi.
Bunlardan kuşkusuz en geçerli olan ve en çok başvurulan yöntem, cerrahi tedavidir. Cerrahi tedavi diğer metotlara göre daha kesin sonuçlu emin bir yöntemdir. Radyoterapi veya Mohs tekniğine göre sonuç çok daha çabuk alınır, lezyon bir iki hafta içinde iyileşir ve şanslı olgularda ve iyi yapılan teknikler ile izin azaltılması şansı oldukça yüksektir.

Basal Hücreli Epitelyoma
Sayısal olarak insanlarda en çok görülen tümörlerden biridir. Davranış yönünden ve yapısından kaynaklanan ve diğer iyi ve kötü huylu tümörlerde görünmeyen bazı özellikleri ile dikkati çeker. Literatürde bildirilen az sayıda olgu hariç, bunun gerçek bir karsinoma olup olmadığı tartışma konusudur. Bu yüzden karsinoma sayılmamaları gerektiği görüşü artık genel olarak kabul edilmektedir. Karsinoma sözcüğünün yanlış olarak kullanımı, bir çok karışıklığa ve hastaların habis tümör tedavi ve kontrolüne alınmalarına yol açmaktadır. Bu nedenle “Bazal Hücreli Epitelyoma” teriminin yerleşmesi, geniş bir araştırıcı kitlesi tarafından destek görmektedir.

Etyoloji:Bazal hücreli epitelyomaların en başta gelen nedeninin güneş ışınlarına fazla maruz kalmak olduğu bilinir. Dolayısı ile en çok yüzde ve daha sonra da boyunda rastlanır. Güneş gören bölgelerden biri olmasına rağmen el sırtlarında çok seyrek görülmesi, o bölgede yağ bezleri ve kıl foliküllerinin az olmasına bağlanır. Avuç içlerinde de kıl folikülü ve yağ bezleri yoktur, ancak burada çok sayıda ekrin bezler vardır, bu yüzden burada hiç olmazsa. ekrin bezlere farklılaşma gösteren tümör oluşumları beklenirken literatürde tek tük olgu yayınlanmıştır. Aslında bu olguların da gerçek bir bazal hücreli epitelyomadan çok nevoid bazal hücreli epitelyoma sendromu olması olasıdır. Öbür yandan kseroderma pigmentozumda güneş ışınlarının etkisi ile epidermoid kanserler ile beraber bazal hücreli epitelyomalar da gelişir. Aynı duruma, uzun süre tedavi amacı ile röntgen ışınlarına veya arsenik alımına maruz kalan kimselerde de rastlanır. Özellikle inorganik arsenik alanlarda epidermoid kanserlerin in situ tipleri veya Bowen hastalığı ile beraber multipl yüzeyel bazal hücreli epitelyomalar da gelişir. Tek bir travma sonucu olan bir yaranın kapanmadığı hallerde veya sikatris dokusu bıraksa bile bu dokunun açılarak yeni bir ülserin geliştiği durumlarda ulkustan yapılan biyopsilerde bazal hücreli epitelyomanın geliştiğini görmek nadir bir olay değildir.

Klinik: Klinik görüntüyü yaratan o hastalığın dermatopatolojik yapısıdır ve bu hemen her olgu için geçerli bir kaidedir. Bu kaidenin geçerliliği özellikle bazal hücreli epitelyomada kendini daha iyi belli eder. Bu tümörün görüntüsünde ön planda gelen üç klinik karakter, üç dermatopatolojik özellik tarafından oluşturulur:

1. Tümör odaklarının varlığına bağlı olarak deriden kabarık tümöral yapı,
2. Bazal hücreli epitelyomanın önemli bir özelliği olan fibrozis dolayısı ile çok defa klinik görünümünde sikatris dokusuna benzeme,
3. Tümörü beslemek için kapillerlerde meydana gelen genişlemeler ve sayıca artmaları nedeni ile tümörün eritemli görünümü.

Tanı:Tecrübeli bir klinisyen için tanı zor değildir, ancak deneyimler yine de % 25 kadar bir hata olabileceğini gösterdiği için biyopsi şarttır. Aşağıda belirtilen klinik belirtiler tanıda yardımcı olur.
1. Kubbe benzeri, ortası çökük veya ülsere lezyonlar,
2. Lezyonların güneş gören yerlerde olması, (Ancak bazal hücreli epitelyomanın derinin diğer bölümlerinde de olabileceği hatırda tutulmalıdır)
3. Lezyon kenarında dizili inci tanesine benzer papüllerin meydana getirdiği rolle görünüm,
4. Anamnezde lezyonun uzun bir zamanda geliştiğini (en az 1-2 sene)saptama.
Prognoz:Kendi haline bırakılan tümörler genelde büyümeye devam eder ve uzun bir süre sonunda ileri derecede destrüksiyona neden olur. Buna karşın az da olsa, bazı olgular kendiliğinden geriler ve kaybolabilir. Lezyon ağır seyirli olup acil bir müdahaleyi gerektirmeyebilir. Ancak "büyümüyor" gerekçesi ile tümörü yerinde bırakmak veya hastanın yaşlı olduğunu ve zaten ömrünü tamamlamak üzere olduğunu ve bu yüzden müdahaleye gerek olmadığını düşünmek hatalıdır. Ayrıca hangi tedavi modalitesi olursa olsun, erken tedavi hem yapanın işini kolaylaştırır, hem de hastada daha estetik bir sonuç elde edilir.
Agresivite:Son zamanlarda bazal hücreli epitelyomanın agresivitesinin saptanmasının önemi üzerinde çokça durulmaktadır. Tümörün bu özelliğinin bilinmesi kuşkusuz tümörün gelecekte yeni bir büyüme yapıp yapmayacağını belirleme ve tedavide de gerekli önlemleri almada büyük önem taşımaktadır. Tümör, zaman zaman büyüme, duraklama ve gerileme evreleri gösterir. Büyüme evresinin uzun olması doğal olarak tümör agresivitesinin artması anlamına gelebilir.
Metastaz:Kural olarak bazal hücreli epitelyoma metastaz yapmaz.
a) Tümörün mukozada değil deride yerleşmesini,
b) Metastazın direkt yayılım ile değil, uzak bir yerde ortaya çıkmasını,
c) Gerek tümörün gerekse metastazmın bazal hücreli karsinoma histolojik yapısında olmasını şart koşmaktadırlar.
Bazı araştırmacılar, belirli histolojik tiplerin daha çok metastaz yapmaya eğilimli olduğunu bildirmişlerdir. Metastaz varlığını ileri süren otörlere göre yerleşim yerleri sırası ile lenf nodülleri, akciğer, kemik, deri ve karaciğerdir, Metastaz nedenleri olarak immun yetmezlik, zamanla biyolojik olarak değişen progresyon, radyo terapi ile tam tedavi edilmemiş olgular veya özel bazı patolojik tipler sayılmıştır.
Tedavi: Bazal hücreli epitelyoma, yukarıda sayılan nedenlerden dolayı iyi huylu olarak kabul edildiğinden tedavisi kolay gibi gözükür. Fakat gene de birçok inceliklerinin var olduğunu belirtmek gerekir. .
Cerrahi: Tümörün cerrahi yolla total çıkarılması en çabuk ve emin yollardan biridir. Hatta iyi donanmış bir muayenehanede bile belki yapılabilir. Ancak gene de yukarıda uzun uzun değindiğimiz nedenlerden dolayı histopatolojisini iyi bilen bir onkolog cerrah tarafından yapılması gereklidir. Böylece eksizyon veya gerektiğinde plastik cerrahi yöntemler ile kapatma ile başarı şansı yüksek olur. Yalnız bu şekilde kapatınanın olumsuz yönlerinden biri ise alttaki bir tümör adasının gözden kaçmasıdır. O zaman alttan tekrar bir büyüme olursa çok geç fark edilir. Bu da tekrar yapılacak bir tedavi işlemini zorlaştırır, dolayısı ile bazı otörlerin yarayı açık olarak uzun bir süre beklettikleri görülebilir.
Radyoterapi: Işın tedavisi olarak yüzeyel ışınlar tercih edilir. Bu tedavi, özellikle cerrahi eksizyonun zor olduğu bölgelerde ve yaşlı hastalarda tercih edilen bir metottur.

Merkel Hücreli Karsinoma

Sinonimleri: Trabeküler hücreli karsinoma,nöroendokrin karsinoma,endokrin karsinoma,ufak hücreli karsinoma.
Işık mikroskobu ile bakıldığında diferansiye olmamış hücrelerden yapılı olduğu görülen bu tümörün histoşimik, elektron mikroskobik ve immunokimyasal yöntemler uygulandığında nöroendokrin hücrelere doğru olgunlaşma gösteren özgün bir tümör olduğu görülür. İlk defa 1972 yılında Toker tarafından tarif edilmiştir. İlk önceleri bu tümörün ter bezi orijinli olduğunu düşündüğünden trabeküler hücreli karsinoma adını vermiştir. Daha sonra hücreler içinde nöroendokrin granüller saptandığından, nöroendokrin karsinoma adı daha çok kullanılmaya başlanmıştır.
Nadir bir tümördür. Ancak son yıllarda adından daha sık söz edilmeye başlanmıştır. Tümörün malign bir yapıya sahip olması ayrı bir önem taşımakta olup; dermatologların, patologların, dermatopatologların, cerrahların aşağıda sayılan özellikleri gösteren indiferansiye bir tümörle karşılaştıklarında Merkel hücreli karsinoma olasılığını da akla getirmeleri gerekmektedir.
Klinik:Merkel hücreli karsinoma yaşlı kimselerde görülür. Tümörler çoğunlukla tek, asemptomatik, kırmızı veya kırmızımtırak-mor, sert, parlak bir nodül halinde; baş veya kol gibi güneşe açık yerlerde ortaya çıkar. Bazen lokalize bir bölgede çok sayıda tümörün bir arada yerleşmiş olduğu veya çok sayıda tümörün tüm gövdeye dağılmış olduğu gözlenebilir. En önemli bulgulardan birisi, tümör üzerinde telenjiyektazilerin görü1mesidir. Hastalar öz geçmişlerinde en çok 1.5 yıllık bir öykü verirler. Yüksek derecede malignite gösteren bu tümör tedavi edilmezse kısa sürede büyür ve metastazlar yapar. Bir seride lokal nüks % 36, bölgesel metastaz % 53, uzak metastaz % 28, ölüm oranı % 25 olarak saptanmıştır.
Doğru bir tanı koyabilmek için sadece klinik ve histopatolojik bulgular yetmez, ayrıca immunokimyasal yöntemlere de başvurmak gerekir. Tanı için, oktreotid zerkleri, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi gerekli olabilir. Bir somastatin analoğu olan oktreotid zerkinden sonra 0.5 mm.den küçük tümör, hatta metastazlarını bile saptamak mümkün olmaktadır.
Merkel hücreli karsinomalar, epidermoid karsinomalar başta olmak üzere birçok malign tümörler ile bir arada görülebilirler.
Merkel Hücresi:Işık mikroskobu ile Merkel hücresini tanımak hemen hemen olanak dışıdır. Yukarıda belirtilen yöntemler kullanıldığında bu hücrelerin gerek deri ve gerekse mukozalarda epidermisin iç bölümlerinde veya alt tabakalarında bulunduğu görülür.Memelilerin epidermisinde ve dermisinde bulunur.Merkel hücresi ile sinir ilişkisi, dokunma duyusu ile miyelinli sinir ilişkisidir.Bu hücrelerin duyusal dokunma reseptörleri ile ilişkileri mekanoreseptör görevi görmelerini sağlar.
Histopatoloji:Merkel hücreli karsinomanın histopatolojik görünümü oldukça tipiktir. En önde gelen belirtisi, dermiste birbirleri ile anastomozlar ve bandlar yapan hücre toplulukları oluşturmasıdır ve bu tümöral dokunun subkutan tabakaya kadar indiği görülür. Tümör nadiren epidermise yayılır ve bu durumda Pautrier abselerini andırır bir görünüm verir. Tümör hücreleri üniform bir yapıda olup birbirlerine yakın yerleşme gösterirler. Sitoplazma belirli değildir ve çekirdeği granüllü bir yapıya sahiptir. Hücreler argirofiliktir ve gümüş nitrat solüsyonu ile siyah renge boyanırlar. Hücre çekirdeklerinin kenarı düzdür, bazen dişli bir görünüm alabilirler. Çekirdek içinde 1-4 çekirdekçik vardır. Nükleer kromatin muntazam olarak dağılır. Mitoz çok sayıda olur. Tümör nekrozuna her zaman rastlanamaz ama tek hücre nekrozuna her zaman rastlanır, Bazen pagetoid bir epidermal dağılım gözlenebilmektedir .
Etyolojii:Ultrastrüktürel olarak Merkel hücrelerini andıran tümör hücrelerinin Merkel hücrelerine diferansiye oldukları ileri sürülür. Halen bazı otörler bu tümörün, ter bezi yapan pluripotent hücrelerden kaynaklandığını düşünmektedirler. Histolojik, histoşimik ve ultrastrüktürel olarak bu kanserlerin akciğer ve diğer organlarda oluşan ufak hücreli indiferansiye kanserlerle benzerliğini ortaya koyanlar da vardır ve bu yüzden tümöre ufak hücreli kanser de denmektedir, Diğer ufak, hücreli kanserlerde de hücreler nörosekretuar tipte granüller içerirler, değişik tipte polipeptidler yaparlar ve bazen klinik endokrinopatilere neden oldukları için nöroendokrin karsinoma olarak da adlandırılır.
Merkel hücrelerinin de, aynen melanositler gibi başlangıçlarını nöral çıkıntıdan aldıkları ve embriyolojik hayatta epidermise göç ettikleri var sayılır. Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda bu hücrelerin tam bir nöroendokrin hücre olmayıp ekrin ter bezi hücrelerine dönüşüm gösteren pluripotensiyel hücreler olma olasılığı ileri sürülmüştür.
Ayrıca birçok endokrin tümörlerde görülen "nöron-spesifik enolaz" bu tümörde de vardır, ancak merkezi sinir sistemine ait bazı tümörlerde ve yine diğer bazı dokularda da enolaz saptanmıştır ve bazı araştırıcılara göre nöron-spesifik enolazların varlığına bakarak bu durumun tanı için özgün olabileceği düşünülmemelidir.
Tedavi:En geçerli tedavi diğer birçok kötü huylu tümörlerde olduğu gibi cerrahidir. İmkan varsa Mohs' un kimyasal cerrahisi önerilir. Cerrahi tedavinin yapılamadığı durumlarda kemoterapi denenebilir. Lever, cerrahi tedaviye ek olarak, profilaktik amaçla yakın lenf bezlerinin de çıkarılmasını önerir. Ayrıca cerrahi ve profilaktik lenf bezi müdahalelerinden sonra radyoterapi yapılmasının daha da uygun olacağı ileri sürülmektedir.